お申込みフォーム

※の項目は必ずご記入下さい。

　ご希望商品※

アレンジメント（￥6000～）

花束（￥3,500～）

蘭、観葉植物（￥20,000～）

プリザーブドフラワー（￥10,000～）

その他

　ご用途※

お誕生日お祝い

開店お祝い

お見舞い

記念日お祝い

送別

お供え　

ご自宅用

お悔やみ　

季節行事

その他

　価格※

　円
商品代金をご記入ください。ご記入金額に消費税（8％）が加算されます。
別途送料・梱包料￥1,300（関西）、関東（￥1,500）など、気温25度以上の場合はクール便代（￥300～）が追加となります。
カード決済をお選びの場合はヤマト運輸の配送を経由いたしますので芦屋市内も送料梱包料が計上されます。

送料についてのご注意

北海道、沖縄、その他一部地域と離島につきましては送料￥2,000～となります。地域、商品の大きさによりその都度お見積もりさせていただきます。
尚、「お届け日時についてのご注意」も合わせてご覧ください。

　商品個数※

　個

　商品のイメージ※

amicaコーディネイト
　ご用途に合わせた色合いや季節の花材で仕上げております。贈るお相手や場のイメージをご記入いただければお似合いのものを製作いたします。

ご希望の商品イメージ
　お花の入荷日は「月・水・金」の午前中です。厳密なお花の指定には一週間ほどいただく場合もございます。

　メッセージカード※

有り（B6二つ折りカードタイプ）　有り（立て札・・・開店お祝いなど、大きなアレンジ用）

無し

　メッセージ文
　（30字以内）

　お届け日※

月日必着　

月日～月日まで

　お届け時間指定※

午前中

１４～１６時

１６～１８時

１８～２０時

１９～２１時

お届け時間についてのご注意

北海道、沖縄、その他一部の地域につきましては時間指定が難しい場合がございます。延着となる場合もございますのでご注意ください。
尚、「送料についてのご注意」も合わせてご覧下さい。

　お支払い方法※

銀行振込（恐れ入りますが振込手数料をご負担下さい。）

三菱UFJ銀行
三井住友銀行
ゆうちょ銀行

クレジットカード決済（クロネコ＠ペイメント）追ってお手続きメールを送信致します。カード決済をお選びいただくと芦屋市内も送料がかかります。

代引き(手数料324円をご負担下さい。)　

現金払い(直接お届けエリアの場合に限ります。)

【ご依頼主様】

　郵便番号※

（数字半角）

　住　所※

　お名前※

（漢字）

　ふりがな※

（ひらがな）

　電話番号※

（数字半角、ハイフン（-）でつないで下さい。）

　メールアドレス※

（英数字半角）
（確認の返信メールをお送りします。お間違えのないようご記入ください。）

【お届け先】
（上記と異なる場合のみ、ご記入ください）

　郵便番号

（数字半角）

　住　所

　お名前

（漢字）

　ふりがな

（ひらがな）

　電話番号

（数字半角、ハイフン（-）でつないで下さい。）

クリックは確実に一回でお願い致します。

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